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🌿 ACP（人生会議）確認シート
もしもの時に備えて、あなたの大切な気持ちをお聞かせください。
記入日：
年
月
日
担当医：
ホームケアクリニック奈良
お名前
生年月日
年 月 日（ 歳）
主な病名
1
あなたが大切にしていること・希望すること（いくつでも選んでください）
痛みや苦しみがないこと
家族のそばにいること
住み慣れた自宅で過ごすこと
少しでも長く生きること
身の回りのことが自分でできること
好きなことができること
家族の負担にならないこと
できる限りの治療を受けること
自分の意思が尊重されること
信頼できるスタッフがいること
大切な人に伝えたいことを伝えること
穏やかに自然な最期を迎えること
その他：
2
療養・最期を過ごしたい場所
できるだけ過ごしたい場所は？
🏠 自宅
🏥 病院
🏢 施設
病状に応じて
わからない
最期（看取り）を迎えたい場所は？
🏠 自宅
🏥 病院
🏢 施設
病状に応じて
わからない
3
もしもの時（回復が見込めない状態）の医療・ケアについての希望
医療処置
希望する
状況次第で
医師に任せる
希望しない
わからない
💉 点滴（水分・栄養補給）
🍶 胃ろう・経管栄養（鼻チューブ）
❤️ 心肺蘇生（心臓マッサージ・AED）
🫁 人工呼吸器の装着
🏥 入院治療への転送
痛み・苦痛への対応
できる限りおさえてほしい
鎮静剤（うとうとする薬）もOK
自然のままでいたい
終末期であることの告知
説明を受けたい
受けたくない
家族と一緒に聞きたい
どちらともいえない
4
あなたの代わりに話し合いに参加してほしい方（代理意思決定者）
お名前
続柄・関係
連絡先（電話番号）
ご本人への意思の伝達
伝えている
まだ伝えていない
5
気がかりなこと・家族やスタッフに伝えたいこと
⚠️ この用紙は法的効力を持つものではありません。気持ちが変わったときはいつでも書き直せます。実際の治療は、その時点での病状をもとに医師と改めて話し合って決定します。
患者様 署名・捺印
代理意思決定者 署名
担当医 確認サイン・日付
ホームケアクリニック奈良｜TEL: 0742-XX-XXXX｜本シートはカルテに保管されます